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青少年ADHD的治療-一系統性回顧

青少年ADHD的治療-一系統性回顧
Eugenia Chan, MD, MPH; Jason M. Fogler, PhD; Paul G. Hammerness, MD
JAMA. 2016;315(18):1997-2008. doi:10.1001/jama.2016.5453

【工作小組成員:楊立光、陳牧宏、江惠綾、王亮人、李冠瑩】

摘要
重要性 

ADHD在青少年族群中有相當高的盛行率,但是大部分有關治療的研究均是著重在兒童。

研究目的 
回顧青少年ADHD藥物及社會心理治療的證據。

證據回顧 
運用下列資料庫(CINAHL Plus, MEDLINE, PsycINFO, ERIC, and the
Cochrane Database of Systematic Reviews),搜尋1999年1月1日到2016年1月31日所發表有關青少年ADHD治療的文章。

發現 
本研究納入16個隨機分派臨床實驗及1個統合分析,內容包括藥物及心理社會治療,其中總共包含了2668個受試者,年齡分布在12到18歲間。療效證據較強的有神經活化劑(如長效型methylphenidate:台灣為專思達或長效利他能)(level 1B)以及atomoxetine(思銳),都較長效的α2腎上腺素致效劑guanfacine或clonidine有效。
以ADHD症狀評分(0~54分)來看初級療效,神經活化劑及非活化劑藥物均可顯著降低症狀分數14.93~24.60分。
結合行為、認知行為、技巧訓練等的心理社會治療,對由家長評估的ADHD症狀、合併的情緒及行為問題、人際功能等具有低到中等程度的改善(Cohen d, 0.30 -0.69);社會心理治療對改善學業及組織技巧(如:作業完成及規劃)具有較明顯的關聯性(Cohen d range, 0.51-5.15)。

結論及相關性 
證據支持使用神經活化劑(如長效型methylphenidate),atomoxetine,及長效guanfacine來改善青少年ADHD的症狀。心理社會治療(包含行為管理,動機加強,學業、組織能力、社交技巧訓練等)對於改善ADHD的症狀有不一致的結果,但是對於學業及組織能力的改善是有益處的。

Take-Home Messages
藥物治療
• 神經活化劑類的藥物(如長效型methylphenidate) 建議做為ADHD青少年第一線的治療藥物,其後是atomoxetine及長效的guanfacine。
• 雖然dexmethylphenidate及長效clonidine都有經過美國FDA證實對兒童期ADHD有效,但對於青少年期的使用目前仍缺少研究支持。

心理社會治療
• 心理社會治療較顯著的效果依序是在功課完成度、組織技巧、家長所報告的ADHD症狀。
• 治療應包括對青少年、家長、教師的行為、認知行為、技巧訓練等技術,並普及到家庭及學校環境中。

對未來研究的建議
• 對青少年ADHD接受治療過中介因子(mediators)及調節因子(moderators)的研究,可協助我們更清楚其治療效果。
• ADHD青少年族群中,結合藥物治療與心理社會治療的療效比較也是需要的。
• ADHD青少年共病其他精神科或物質使用疾患的治療,也須進一步研究。

緒論
注意力不足過動症(ADHD)影響了美國9.5%年齡介於3-17歲的兒童,約有1/3兒童期的ADHD會持續到成人時期,成人ADHD的盛行率則為4.4%。2013年出版的DSM-5特別針對>17歲以上個案的描述,也反映了近年的研究成果,證實了ADHD的慢性化呈現以及對青少年及成人可能造成的損害。
相較於常人,ADHD青少年有較高的危險性在成年時期會面臨到一些負面的後果,包括身體健康、心理衛生(焦慮、物質濫用、憂鬱、自殺)及心理社會功能(學業低成就、關係困難、無業、法律問題)等。推估ADHD所造成的社會成本約介於$1430億到$2660億,這些成本主要是來自於兒童及青少年的就醫及教育費用,以及成人個案的生產力低落。適當的治療則可減低前述負面後果的危險性,然而,ADHD青少年個案是較少尋求或繼續接受治療的,研究指出介於12~17歲的ADHD個案中,只有45.3%過去一周中有服藥,12.5%過去一年中接受過行為治療,14.3%都沒接受到藥物或行為治療。青少年過渡到成年期,接受藥物治療的下降比例比症狀減輕的程度還快,顯現出過早停用藥物的狀況相當明顯。
臨床醫師所倚重的治療準則其證據多來自兒童相關的研究,所以本研究的主要目的便是希望回顧目前對於青少年ADHD藥物及心理社會治療的證據。
方法
搜尋策略

使用ADHD相關之關鍵字,在各重要科學研究資料庫,搜尋1999至2016年針對青少年注意力不足過動症藥物或心理社會治療介入之研究或討論的文獻。
納入本研究討論之藥物或心理社會治療研究標準為:乃隨機分配研究,個案年齡為12至18歲,且符合ADHD診斷,並使用ADHD核心症狀或功能作為治療效果之評估標準。
下列研究將不納入本研究之討論範疇,包括:研究個案之診斷合併ADHD和其他精神科疾患或為次發性ADHD,僅針對影像學或神經心理測驗為ADHD評估標準之研究,非標準治療的研究。

結果報告
針對藥物治療研究,以在治療前後ADHD症狀評估量表總分改變量作為治療效果評估的標準。以症狀進步超過四分之一或以上,平均ADHD症狀評估量表總分下降10至15分,當作為有療效反應。
針對心理社會研究,使用效應值(effect sizes)最為評估標準,常用Cohen's d值:樣本資料所得到的差異為幾個標準差。Cohen's d值為0.2代表低度效應,為0.5代表中度效應,為0.8代表高度效應。

證據分類
兩位作者分別獨立判斷所納入分析之藥物或心理社會研究的品質和效力,以減少彼此間之歧異性。


結果
結果納入了16篇隨機分配的臨床試驗還有一篇統合分析,共包含了2668個受試者,年紀為12-18歲,治療方式包括了藥物、心理、社會等不同面向的治療。長效型methylphenidate的治療效果明顯優於安慰劑,依研究者評估ADHD症狀量表 (症狀最嚴重為54分,最輕微為0分),methylphenidate的osmotic-release oral system劑型(專思達)可降低ADHD受試者 47%的症狀 (量表分數下降14.93分)。Amphetamine類的藥物的治療效果也明顯優於安慰劑,平均讓ADHD受試者的量表分數下降17.8分,其中對過動/衝動症狀的改善較注意力症狀改善明顯。Atomoxetine的治療效果也明顯優於安慰劑,平均讓ADHD受試者的量表分數下降13.99分。長效的α2腎上腺素促效劑(agonists)如guanfacine 及 clonidine可單線用於不適合stimulant 治療的患者,也可以和stimulant併用,曾有研究報告guanfacine可讓ADHD受試者的量表分數下降24.6分,但這類藥物目前研究的証據力較弱。

ADHD的社會心理治療包括:(1)行為療法; (2)直接技能訓練; (3)認知行為療法(CBT)。作者納入了10個關於ADHD青少年社會心理治療的隨機對照研究(共916位個案),個案接受分組接受結合行為,認知行為和技能訓練的治療。有2個研究在證據等級屬於1B級隨機對照試驗(根據牛津中心循證醫學標準),其他研究由於沒有充分描述隨機程序或樣本量太小,證據等級為2B。大多數研究不排除服用ADHD藥物或有合併症精神疾病症狀的參與者。
關於ADHD核心症狀的效果,有8個研究顯示不一致的結果。有兩項研究報告父母所計分的衝動症狀在治療組有較大的改善。然而並沒有研究發現老師所評估的ADHD症狀有顯著改善。關於情緒和行為症狀的功效,有5個研究顯示不一致的結果。有關學業及組織能力的成果,有9個研究針對個案的學習技能,組織能力,作業監控和完成進行測量,結果顯示社會心理治療對個案學業成績的改善在各研究之間並不一致,但有5項研究報導個案在組織能力和執行功能有中到大幅度的改進。最後,社會心理治療對個案整體功能和障礙的改善是薄弱的。雖然有兩項研究報告個案的社交與家庭功能有所改善,但其他研究顯示與一般社區照護相比,社會心理治療並沒有顯著改善父母或老師對個案的看法,或減少家庭衝突發生的頻率。

討論
1. 實證建議結合藥物與心理社會介入的方式對於青少年會有療效,改善ADHD的核心症狀及相關學業、組織能力、情緒、行為、功能缺損。藥物對於ADHD的核心症狀有巨大(robust)的療效(整體實證等級為1B,根據Oxford Centre for evidence-based Medicine Criteria),心理社會介入則是中等(modest)療效 ( level 2B),主要療效是在ADHD相關的功能預後(functional outcome)。許多隨機對照研究在評估心理社會介入的益處時,研究個案是穩定接受藥物治療的。
2. 在食品藥物管理局(FDA)核准的ADHD藥物中,根據「Oxford Centre for evidence-based Medicine Criteria」的證據等級如下:
長效緩釋型的MPH: 2 level 1B
Atomoxetine: 1 small level 1A meta-analysis
長效緩釋型的guanfacine : 1 level 1B
Clonidine : 沒有青少年的研究
這些針對青少年的研究結果跟在其他年齡族群的孩童大致上一樣,只是在青少年的藥物劑量會稍高於學齡期兒童。
3. 實證研究支持心理社會層面的多元介入去改善ADHD相關的功能預後,有一個 level 1B 研究及多個level 2B 研究。但並無單獨使用CBT介入(有2個level 1B 研究)。整體而言,心理社會介入對改善孩子的組織能力(organizational skills),是有中等到大的效果(medium to large)。然而,對父母報告的ADHD相關症狀與情緒行為問題的療效則是不一致的。這結果倒不令人意外,因為這些心理社會介入的研究設計是針對ADHD相關的功能缺失,例如完成家庭作業、計畫任務、自我監控,而不是直接針對ADHD的核心症狀。 
4. 對青少年的心理社會介入的研究不若學齡期或是較小的孩童那麼多。然而,實證研究倒是對ADHD共病的狀況(例如物質使用問題、焦慮症、憂鬱症)有一些療效支持,建議可運用例如動機式晤談法、以正念為基礎的認知行為治療在ADHD的青少年。
5. 要運用reviewed RCT的結果在我們每天的臨床工作中,有幾點要特別注意:藥物試驗期間相對是較短的(小於13周)、並且排除了其他有診斷精神疾病、共病、物質使用問題、同時使用其他精神科藥物(psychoactive medications)、及過去對ADHD藥物反應不佳的研究個案(participants)。
6. 另一方面,雖然心理社會介入的研究排除了患有重大心理健康共病問題的研究個案(例如躁鬱症、精神病、自閉症類別疾患),但是有許多研究個案有內化症狀(例如憂鬱、焦慮)或是外化症狀(例如破壞、違抗),都是被允許納入研究中的。這些同時存在的內化或是外化症狀,在臨床情境的青少年是很常見的。除此之外,心理社會介入通常是奠基於真實世界中的家庭或是學校執行的,所以即便研究品質普遍較弱,研究結果還是應該可以直接運用。
7. 就發展的角度來看,青少年的特徵正是經歷認知與情緒行為能力調節的轉變期,當環境對他們的要求越來越高,他們也很需要發展出獨立的能力與自主權。雖然很多青少年在這個時期中奮戰,但是ADHD的青少年在面臨這些發展任務時,額外的功能缺損會影響他們對治療的反應(Table 5)。ADHD青少年通常會高估自己的功能,低估自己的困難,並作出不當的決定,包括拒絕一定需要的學業幫忙、父母支持,儘管已經功能受到影響了,還是中斷治療。ADHD的治療對象一定要針對青少年(而不是針對父母),鼓勵他們接受治療,學習與練習新技能,並且擔任作決定的核心角色。

研究的侷限與未來研究方向
因高品質的研究闕如,限制了我們對於藥物與心理社會介入的文獻回顧。我們一開始嘗試找出包含以青春期孩子收案的隨機對照研究來處理這個問題,然而這些研究結果不是因年齡分組不足以進行有效的分析就是納入年齡做為共變項。我們也將搜尋的對象限制在沒有共病的ADHD,然而,青春期ADHD孩子很容易發展出共病。

結論
實證支持使用緩釋型MPH、安非他命製劑、Atomoxetine及緩釋型guanfacine去改善ADHD青春期孩子的症狀。心理社會介入(包含行為立即處置(behavior contingency management)、動機增強法、學業和組織能力及社交技巧訓練)對ADHD症狀的改善療效不一致,對學業和組織技巧較有益處。我們需要更多青少年的研究尤其是結合藥物與心理社會介入。

 

 

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