文章--當孩子有自殺念頭或已有自殺行動，怎麼辦?

當孩子有自殺念頭或已有自殺行動，怎麼辦?

台北馬偕醫院兒童青少年心智科、新竹馬偕醫院  林恩聖醫師

在兒童青少年心智科門診，常有家長帶著有自殺念頭或已有自殺行動的孩子就診，例如：

「醫生，他這樣傷害自己我很擔心」

「醫生，如果他有一天真的自殺成功怎麼辦?我又無法24小時都陪在他身邊? 」

「你們都說可以再觀察，難道要出事了才帶過來嗎? 」

        家屬們的焦慮在診間表露一覽無遺，無論是成人或兒童青少年，自殺處理一向是精神醫療的重點。在美國，自殺是導致青少年死亡的第三大原因，而衛生福利部103年的統計，15-24歲者前三大死因依序為：(1)事故傷害占49.2%；(2)自殺(蓄意自我傷害)占13.6%；(3)惡性腫瘤占9.8%，因此青少年自殺的預防與介入刻不容緩。

        當孩子有自殺念頭或已有自殺行動時，首要之務是確保孩子們當下的生命安全，執行自殺的方法是否有致命性，對於身體的傷害是否需要內外科醫師的立即介入，孩子意識是否清醒，若有生命的威脅，應立即前往急診就醫或聯絡119協助，待身體的狀態穩定且意識清楚時，接下來才能對於孩子自殺行為的整體脈絡作評估。

研究認為：過去若曾有自殺嘗試，都會增加下一次自殺的風險，因此需謹慎評估孩子心理情緒狀態，可以透過學校輔導,心理衛生機構及精神科醫師予以評估細節，與家屬們進一步討論後續孩子需要注意的地方，是否需接受固定長期追蹤治療及心理社會介入：

1. 研究認為大約有一半的自殺個案，在進行自殺嘗試前24小時內，會對朋友或親戚表達想要自殺的意圖，因此當孩子曾提及時，多需留意。

2. 自殺成功在青少年統計上，男孩大約是女孩的5倍之多，自殺嘗試在青少年統計上，女孩則是男孩的3倍左右，所以無論男女青少年，自殺危險性皆須小心。

3. 自殺成功常見方法有上吊、燒炭自殺、跳樓、吞藥等 (國外為使用槍枝)，若孩子使用風險較高的致命自殺方法，警覺性需提高。

4. 雖然重度憂鬱症為自殺的顯著風險因子，但並非每個憂鬱的青少年/女都會有自殺嘗試，感覺無助、衝動個性、反覆的非法物質濫用、曾經有過激烈攻擊行為病史，都被認為和增加自殺風險相關，其中嚴重地焦慮和缺乏衝動控制，是自殺想法到行動的最高危險因子。

5. 性傾向也是一項危險因子，當青少年/青少女發現自己有同性戀或雙性戀傾向時，可能會增加自殺機率的2-6倍，家屬可嘗試尊重及中性地與孩子討論性傾向。

6. 對於自殺額外的危險因子包括：家族有自殺史、接觸家庭暴力；和自殺行為最有關的家庭因素包括不當的教養方式、身體及性的虐待、照顧上的疏忽；青少年選擇自殺，多半是由於面對問題無法有整合的解決方法，或者對於立即的危機，缺乏應對處理的策略。

7. 自殺嘗試及自殺成功的青少年，大約有高達40%的個案至少有過一次先前的自殺嘗試；對於兒童及青少年，通常照顧者沒有意識到孩子的自殺念頭，因此直接詢問關於自殺想法是必須的，且研究顯示這樣的問題並不會增加孩子的自殺意念。

在談完孩子有自殺舉動或想法時必須留意的影響因素，接下來我們進一步討論針對上述內容，在治療及追蹤部分，如何有效介入及幫助孩子：

1. 高自殺風險的青少年，有時需要考慮短期住院治療，直到急性自殺意念不存在。高自殺風險包括：精神疾患嚴重度較高、先前曾有致命方法的自殺嘗試、嚴重重度憂鬱症伴隨社交退縮、無助感及持續的自殺意念。

2. 研究資料顯示：認知行為療法合併抗憂鬱藥物的使用，已被證實對於憂鬱青少年可以減少自殺意念，然而這樣的介入方式並無法立即生效，因此對於高自殺風險青少年，以安全考量的自殺預防仍必須要考慮，告知及與個案討論當自殺想法再發生時，有無轉移注意力、情緒、及衝動想法的方式，提供給家屬及個案緊急電話求助熱線。

3. 當孩子有重度憂鬱症使用抗憂鬱藥物時，有些家長會注意藥物仿單，關於選擇性血清素再回收抑制劑(Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs)，在青少年增加自殺行為的風險提醒，針對這樣的青少年也需監控，研究顯示可能是因為剛開始使用藥物時，可能會有暫時性的激躁動導致，但許多長期研究認為，使用SSRI依舊可以減少自殺發生率。

4. 減少可以取得自殺、自傷方法的途徑，因文化及國情不同，台灣青少年選擇自傷及自殺的方式，可能是蓄意的吞藥過量，因此應對的防範措施包含安全的藥物管理，醫師在開立藥物時，避免開立高致命危險藥物，家屬協助處理不需要及過期的藥物，以及尖銳或危險物品控管。燒炭自殺在台灣也是常見的方法，店家販售是否可有預防機制，目前公共衛生議題也曾討論。

5. 辯證行為治療當中的正念訓練(mindfulness training)，可以促進個案的自我接納，自信心的提升，避開會誘發自我傷害的情境，增加對於心理情緒壓力的忍受能力，這樣的介入方式在青少年族群正研究中。

6. 家族治療：當家庭議題被認為是自殺的可能導致原因時，考慮介入治療的焦點在於家庭成員之間的關係、角色、及溝通模式。

7. 媒體對於自殺的過度渲染報導，也被認為是可能影響青少年自殺仿效的因子之ㄧ，短期影響可能導致自殺行為的增加，長期的影響則是可能讓民眾認為自殺是可以接受的，目前智慧型手機普遍使用，需留意青少年接收到的資訊。

8. 嘗試提升預防自殺的保護因子：好的社交技巧、問題解決能力、學校介入與正面經驗、運動、家庭凝聚力、和對於積極生活的信念。

參考資料

1. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 5th Edition

2. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry Eleventh Edition

3. 衛生福利部